امپلنت های دندانی کوتاه - وبلاگ آراسا

به گزارش وبلاگ آراسا، هدف از این مقاله، ارزیابی استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه (short dental implants) به منظور بازسازی ارتفاع استخوان لثوی (alveolar bone)کوتاه شده می باشد. در این مقاله، از MedLine (PubMed و Ovid)، دانشنامه وب

مترجم: حبیب الله علیخانی

منبع:راسخون

پیش زمینه

هدف از این مقاله، ارزیابی استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه (short dental implants) به منظور بازسازی ارتفاع استخوان لثوی (alveolar bone)کوتاه شده می باشد. در این مقاله، از MedLine (PubMed و Ovid)، دانشنامه وب ISI و دیتابیس های مربوط به Cochrane برای آنالیز، استفاده شده است. کلمات کلیدی سرچ شده در این پایگاه های اطلاعاتی شامل عباراتی همانند: امپلنت های دندانی (و بعضی عبارات دیگر بوده است) می باشد. چکیده ها بوسیله دو آنالیز مجزا مورد آنالیز نهاده شده است. مقالات مورد استفاده در این آنالیز، به زبان انگلیسی به چاپ رسیده است و داده هایی در خصوص استفاده از امپلنت های با طول کمتر از 10 میلی متر در ناحیه عقبی گزارش شده است. در واقع با کاهش ارتفاع استخوان، امکان قرارگیری امپلنت درازتر بدون استفاده از عمل جراحی اضافی، ممکن می باشد. مقالاتی که در زمینه امپلنت های ارتودنسی و بعلاوه برش های متعاقب مربوط به بازسازی جراحی ها، در این آنالیز، مورد استفاده قرار نگرفته اند. هر مورد متناقض میان دو آنالیز، بوسیله یک مرور سوم حل شد. هیچ چارچوب زمانی مورد استفاده قرار نگرفت.

از 791 مقاله ای که در ابتدا یافت شد، حذف تکرارها با استفاده از نرم افزار اندنوت X5 موجب شد تا 538 مقاله باقی بماند. بعد از انتخاب مطالعات از دیتابیس ها، یک بیبلوگرافی متشکل از 32 مقاله مطلوب به منظور تحقیق در خصوص سایر موارد انشار یافته، مورد استفاده نهاده شد و بدین وسیله، دو مطالعه دیگر، اضافه شد.

آنالیز نتایج بدست آمده از مطالعات مختلف در خصوص استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه نشان داده است که این نوع از ترمیم می تواند مؤثر باشد و با استفاده از امپلنت های با طول استانداد، قابل مقایسه می باشد. این مطالعه، آشکار ساخته است که امپلنت های با سطح صاف و طولی در حدود 6 تا 10 میلی متر که در بخش عقبی فک، قرار داده می شوند، راه چاره ترجیح داده می باشد. به هرحال، داده های جزئی تر در این زمینه ، احتیاجمند مطالعات بیشتر در آینده می باشد.

پیش زمینه

استفاده از ایمپلنت ها و توسعه تکنولوژی های جراحی که قابلیت بازسازی ارتفاع استخوان لثوی (alveolar bone) کوتاه شده را مهیا می نماید، به یک درمان استاندارد تبدیل شده است. در یک سمت، این روش ها شاخص های تازه به منظور استفاده از امپلنت ها را مهیا می نماید و در سمت دیگر، آنها موجب افزایش ریسک عوارض می شود. با وجود این، هر اقدامی بر روی استخوان هایی مانند آماده سازی استاندارد برای قرارگیری امپلنت، می تواند موجب عوارض کوتاه شدن یا بلند شدن، شود.

این مشاهدات منجر به ارائه پیشنهاداتی در خصوص جایگزینی روش های ترمیمی با رویه های ساده تر شده است به نحوی که استفاده از این روش ها، موجب کاهش احتیاج به اقدامات اضافی می شود. بنابراین، یاری این مطالعه، آنالیز مقالاتی است که در خصوص استفده از امپلنت های دندانی کوتاه در مواردی است که ارتفاع استخوان لثوی در بخش انتهایی کوتاه شده است. این رویه، به اسم یک رویه جایگزین و به منظورافزایش نیروی جلوبرنده، مورد استفاده نهاده شده است.

مطالب و روش ها

در 9 آوریل 2013، MedLine (PubMed و Ovid)، دانشنامه وب ISI و دیتابیس های مربوط به Cochrane برای آنالیز، مورد استفاده نهاده شده است. کلمات کلیدی سرچ شده در این پایگاه های اطلاعاتی شامل عباراتی همانند: امپلنت های دندانی (و بعضی عبارات دیگر بوده است). چکیده ها بوسیله دو آنالیز مجزا مورد آنالیز نهاده شده است. مقالات مورد استفاده در این آنالیز، به زبان انگلیسی به چاپ رسیده است و داده هایی در خصوص استفاده از امپلنت های با طول کمتر از 10 میلی متر در ناحیه عقبی گزارش شده است. در واقع با کاهش ارتفاع استخوان، امکان قرارگیری امپلنت درازتر بدون استفاده از عمل جراحی اضافی، ممکن می باشد. مقالاتی که در زمینه امپلنت های ارتودنسی و بعلاوه برش های متعاقب مربوط به بازسازی جراحی ها، در این آنالیز، مورد استفاده قرار نگرفته اند. هر مورد متناقض میان دو آنالیز، بوسیله یک مرور سوم حل شد. هیچ چارچوب زمانی مورد استفاده قرار نگرفت.

برای آنالیز موضوعی کامل، مقالات مورد استفاده به دو گروه تقسیم شد: نتایج درمانی وفاکتورایی که بر روی اثربخشی درمان اثرگذار هستند.

نتایج

از 791 مقاله ای که در ابتدا یافت شد، حذف تکرارها با استفاده از نرم افزار اندنوت X5 موجب شد تا 538 مقاله باقی بماند. بعد از انتخاب مطالعات از دیتابیس ها، یک بیبلوگرافی متشکل از 32 مقاله مطلوب به منظور تحقیق در خصوص سایر موارد انشار یافته، مورد استفاده نهاده شد و بدین وسیله، دو مطالعه دیگر، اضافه شد.

روش انتخاب به نمودار گردشی PRISMA ارائه شده است(شکل 1). 19 مقاله (56 % مقالات) در گروه نتایج درمانی نهاده شدند و 15 مقاله به جامانده (44 % مقالات) شامل مقالاتی بود که در بخش گروه فاکتورهای مؤثر بر درمان نهاده شدند.

تعریف امپلنت کوتاه و نشانه های استفاده از آنها

عبارت امپلنت کوتاه یک عبارت غیر عینی است. در بیشتر مقالات به چاپ رسیده، این عبارت به اسم طول امپلنتی تعریف می شود که بین 5 تا 10 میلی متر است. اولین امپلنت های این نوعی، که دارای طولی برابر با 7 میلی متر بودند، در سال 1979 بوسیله Branemark system معرفی گردید. امروزه، بیشتر شرکت های تولیدنماینده امپلنت، امپلنت هایی را ارائه داده اند که کوتاه تر از 8 میلی متر است. این مسئله موجب استفاده متداول از این امپلنت ها در موارد ضروری شده است.

استفاده از امپلنت های کوتاه تر در بخش های جانبی استخوان آلواره و فک متداول شده است. این نواحی مستعد لاغر شدن هستند زیرا اولین دندان های آسیاب، اولین دندان هایی هستند که در بیشتر موارد، از دست می فرایند. بعد از خارج شدن این استخوان ها ،لاغرشدن سطح استخوان در 30 تا 90 % موارد ایجاد می شود. این فرایند، به زمان خارج شدن استخوان و فاکتورهای پاتولوژی موجود وابسته است. خارج شدن دندانهای آسیاب بعلاوه می تواند منجر به ایجاد فرایندهای بد دیگری مانند انحراف دندان های آسیاب دوم به سمت حفره ایجاد شده، شود که این مسئله منجر به ایجاد بارهای نامناسب می شود. این بارهای منجربه لاغر شدن موضعی استخوان می شود.

این فهمیده شده است که خارج شدن دندان های بالایی (به طور خاص دندان های آسیاب)، منجر به افزایش حجم سینوس آرواره ای می شود و در نتیجه، لاغرشدن استخوان از سطح سینوسی، آغاز می شود. این فرض شده است که فشار هوای داخل سینوس و ویژگی های غشاء مخاطی مربوط به این سینوس، نقش مهمی در این فرایند، ایفا می نماید. این فهمیده شده است که در بسیاری از مواردی که به دلیل عفونت، Calwell-Luc Mucosectomy ایجاد می شود، سینوس تخریب می شود و این لاغر شوندگی قابل توجه در بخش لثوی، مشاهده نشده است. زمان خارج شدن، سن، جنس، زمینه ژنتیکی، بیماری مربوط به دهان، و استفاده از دندان مصنوعی ممکن است بر روی مقدار لاغرشدن استخوان، اثرگذار باشد. علاوه بر این، موضعی شدن عصب های تحتانی فک، می تواند بعلاوه پتانسیل درمان با استفاده از امپلنت را محدود کند.

Oikarinen و همکارانش یک مطالعه با استفاده از تصویربرداری را بر روی 431 بیمار 65 ساله انجام دادند. آنها فهمیدند که استفاده از امپلنت حداقل طول 6 میلی متری، در بخش استخوان جانبی فک، تنها در 38 % از موارد ممکن می باشد و تنها در 50 % از موارد، استفاده از آن در ناحیه جانبی فک، امکان پذیر می باشد. بنابراین، یاری این مطالعه، خلاصه کردن و آنالیز مروری امکان استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه در مواردی است که ارتفاع استخوان لثوی کاهش یافته است.

نتایج درمانی

13 مطالعه بالینی و 5 مقاله مروری معیارهای مربوط به شمول را رفع کردند.

مطالعات بالینی

برای آنالیز کامل برروی نتایج بالینی، از سطوح طبقه بندی با استفاده از شواهد مربوط به تاسک فورس (task force) استفاده شده است (جدول 1). دو مقاله، آنالیز های کنترلی بوده اند، 9 مقاله شامل مطالعات قبلی بوده است و 2 مورد هم موارد سری بوده است. بنابراین، تنها دو مقاله کنترلی دارای سطح مناسبی برای استفاده به اسم یک مبنا در تصمیم گیری های بالینی می باشد. تعداد کل امپلنت های کوتاه قرارداده شده در ناحیه پشتی، 5643 مورد بوده است که از بین آنها 108 مورد، به طور مؤثر مورد آنالیز نهاده شده اند. اقدامات بعدی بین 1 تا 8 سال طول کشید. از مطالعات منفرد، این فهمیده شده که اطلاعات مربوط به محل، سطح و طول امپلنت، بعلاوه جمع آوری شده است (جدول 2). نرخ موفقیت در این کار بین 83.7 % تا 100 % میباشد. 9 تا از 13 مطالعه، یک نرخ موفقیت بالاتر از 95 % را گزارش داده اند. کمترین مقدار موفقیت مربوط به Deporter بوده است (83.7 %). Sanchez- Garces فهمیده است که بالاترین مقدار شکست برای امپلنت های با سطح ماشین کاری (8.4 %) می باشد (مقدار شکست در امپلنت های با سطح صاف برابر با 5.9 % می باشد). Renouard مقدار موفقیت 94.6 % را گزارش نموده است و نتایج بدست آمده از آزمایشات بابینی تصادفی که بوسیله Eposito اجرا شده است، قابل استفاده نمی باشد.

از بیشتر مطالعات، این فهمیده می شود که یک موفقیت بیشتر در فک گزارش شده است (نه در استخوان آلواره).

طول 5 میلی متر، به نظر بر وری نتایج اثر حیاتی دارد زیرا بالاترین نرخ شکست، در خصوص امپلنت های 5 میلی متریی، گزارش شده است. طول دوره پشتیبانی، بر روی نرخ موفقیت در مطالعات، اثر نداشته است.

مقاله های مروری

از 5 مقاله مروری، یکی دارای شبه آنالیز بوده است. علارغم مقالات متعدد در خصوص امپلنت های کوتاه که در آن، آنالیز هایی در خصوص این آنالیزها، اجرا شده است، یک یافته عمومی عبارتست از اینکه: شواهد عملی بیشتری مورد احتیاج است. دو دلیل برای این بیان وجود دارد: فقدان ثبات در طراحی مطالعه و تعداد اندک مطالعات (شواهد مناسب و ارزشمند). به هر حال، یافته های بالینی اصلی در تمام مقالات مشابه هستند. Sun گزارش داده است که بیشتر شکست هایی (57.9 %) که قبل از اتصال اندام مصنوعی، ایجاد می شود، نشاندهنده یک نرخ شکست بالاتر برای امپلنت های با سطح ماشین کاری شده در استخوان آلواره، نسبت به امپلنت های با سطح صاف در فک می باشد. تفاوت قابل توجه آماری میان نرخ های شکست امپلنت های باطول کوتاه و استاندارد و یا میان امپلنت های قرار داده شده در یک مرحله یا رویه های دو مرحله ای، مشاهده نشده است. در یک مقاله مروری که بوسیله Annibali و همکارانش منتشر شده است، یک مقدار ماندگاری 99.1 % گزارش داده شده است. به طور مشابه، Pommer یک تفاوت میان امپلنت های با سطح صاف و ماشین کاری شده، به ترتیب برابر با 99.5 % و 97.2 % گزارش شده است. تنها آنالیز متای اجرا شده، نشان داده است که نرخ موفقیت تراکمی به ترتیب برای امپلنت های با سطح ماشین کاری شده و امپلنت های با سطح صاف، برابر با 92.5 % و 98.42 % می باشد. Neldam [24] این یافته ها را مورد تأیید قرار داد و نشان داد که یک الگوی کلی از اتلاف های ایجاد شده در امپلنت، در طی فاز معالجه، ایجاد می شود. Hagi مشاهده کرد که هندسه سطحی نقش مهمی را در کارایی امپلنت های دندانی با طول 7 میلی متر و طول های کمتر دارد. این فرد گزارش داد که امپلنت های پیچ دار دارای نرخ شکست بالاتری نسبت به امپلنت های ثابت شده با فشار (غیر پیچی) هستند.

فاکتورهای تأثیر گذار بر روی نتایج درمانی

در ابتدا، استفاده از امپلنت های کوتاه از لحاظ بیومکانیکی، مناسب به نظر نمی رسید و استفاده از آنها محدود بود. به هرحال، آنالیز های المان محدود که بوسیله Pierrisnard و همکارانش اجرا شده است، نشان داده است که تنش ماکزیمم در ناحیه امپلنت به طور قابل توجهی به طول امپلنت وابسته است. مطالعات تجربی بر روی مدل های حیوانی این مسئله را تأیید نموده است که افزایش طول امپلنت از 7 میلی متر به 10 میلی متر، بهبود قابل توجهی در زمینه تکیه گاه استخوان ایجاد نمی نماید.

امپلنت های کوتاه نه تنها به طور مشابه، تنش را توزیع می نمایند، بلکه بعلاوه به دلیل طول انها، ممکن است در شرایط کوتاه شدگی استخوان (به منظور حمایت از خاصیت اهرمی استخوان) مورد استفاده قرار گیرند. این استفاده می تواند موجب کاهش تنش های فشاری و کششی به ترتیب به مقدار 34.7 % و 19 % شود.

توزیع مطلوب تر نیرو بعلاوه می تواند بوسیله ایجاد قفل شدگی های داخلی میان تاج دندان هم قابل حصول است. با استفاده از این کار، مقدار انتقال نیرو به استخوان کاهش می یابد زیرا این نیروها بوسیله پروتز، سیمان یا پیچ تکیه گاهی، جذب می شود. Yang نشان داد که استفاده از دو امپلنت 7 میلی متری موجب کاهش کرنش ایجاد شده بواسطه انحراف نیرو در زوایای یکسان، می شود (مشابه اتصال دو امپلنت 12 میلی متری). امپلنت های شکسته بندی موجب افزایش ناحیه سطح عملکردی می شود و از این رو، شکستکی استخوان را جبران می نمایند.

یک قانون بیومکانیکی مهم می گوید که در خصوصی که 2 ماده با مدول های الاستیک مختلف به هم متصل شده اند، وقتی تنها بر روی یکی از آنها بارگذاری انجام شود، بالاترین مقدار تنش ها در ناحیه تماس این دو ماده ایجاد می شود. برای امپلنت های قرار داده شده در استخوان، بالاترین تنش در 5 میلی متر اول آنها ایجاد می شود (از سطح باربر امپلنت تا 5 میلی متر بعدی). این بخش ها معمولا بوسیله 3-5 پیچ و مهره مهار می شوند. مطالعات نشان داده است که سطح امپلنت های در تماس با استخوان های غشایی، بیشتر در معرض نیروهایی هستند که بواسطه جویدن، ایجاد می شوند. در این حالت، بخش بسیار اندکی از تنش به بخش نوک امپلنت انتقال می یابد. این داده ها پیشنهاد می دهد که ناحیه استخوانی در حدود 3 تا 5 میلی متر اول، بیشترین تمایل به لاغرشدگی را دارد. نتایج این مطالعات منجر به بهبود بخش های عملکردی مربوط به ساختارهای امپلنتی می شود. اصلاحات اجرا شده در این زمینه، عمدتا درگیر تصحیح شکل پیچ و مهره می باشد. تعداد، عمق و فاصله بین پیچ ها، موجب تنظیم پارامترهای مربوط به استخوان های مختلف می شود. افزایش تعداد پیچ ها و عمق پیچ ها منجر به توسعه سطح امپلنت در طول معین و قطر معین می شود. اشتباهات ایجاد شده در طی فاز آماده سازی پروتز، یکی از موارد اصلی ایجاد نماینده شکست در درمان است.در آنالیز مقالات، Das Neves و همکارانش فهمیده اند که 45.1 % از شکست های امپلنتی، بعد از بارگذاری، ایجاد می شود اما اگر اولین سال بارگذاری در نظر گرفته شود، نرخ شکست در 27.2 % موارد، به مقدار 63.2 % افزایش می یابد. دلیل اصلی این شکست ها، بارگذاری بیش از حد است.

نسبت نامطلوب طول به تاج امپلنت (نسبت C/I) ، یکی از فاکتورهای اصلی است که پزشکان را در زمینه استفاده از امپلنت های کوتاه، دلسرد نموده است. به هر حال، این فاکتور تنها نقش مهمی در دندان های طبیعی ایفا می نماید که این مسئله از فیکس شدن دندان به دندان های دیگر در مقایسه با حالتی که دندان ها به استخوان ها فیکس می شوند، ایجاد می شود. Tawil پیشنهاد داده است که حتی اگر نسبت تاج به امپلنت 2 تا 3 برابر افزایش یابد، این مسئله منجر به افزایش ریسک بیومکانیکی و از بین رفتن امپلنت می شود. بعلاوه در این حالت ، این فهمیده شده است که هیچ ارتباطی میان از بین رفتن استخوان در ناحیه امپلنت و نیروهای جفت شدن دندان ها، وجود ندارد. او پیشنهاد نموده است که طول امپلنت نباید ارتفاع تاج پروتز را معین کند اما یک نفر باید سعی کند تا نیروهای منفی ایجاد شده به دلیل نسبت تاج به طول امپلنت را از بین ببرد.

Blanes ، 2 مقاله در خصوص آنالیز اثر نسبت تاج به طول امپلنت منتشر کرد و فهمید که در مواردی که نسبت C/I بالاتر از 2 باشد، مقدار ماندگاری برابر با 94.1 % می باشد. در هر دو مقاله، هیچ اثر منفی در زمینه اتلاف استخوان در ناحیه پیش امپلنت، مشاهده نشده است. نتایج مشابه بوسیله Birdi و همکارانش گزارش شده است. این افراد رابطه میان افزایش نسبت C/I و مقدار اتلاف استخوان را در امپلنت های کوتاه، مورد آنالیز قرار داد.

Bidez و Misch ، اثر امپلنت و رابطه آن با ارتفاع تاج پروتز را مورد آنالیز قرار دادند. اگر ارتفاع تاج از 10 میلی متر به 20 میلی متر افزایش یابد، نیروی ایجاد شده بر روی امپلنت به مقدار 100 % افزایش می یابد. بنابراین، این منطقی به نظر می رسد که دو امپلنت بر روی انتهای همدیگر قرار داده شود.

با توجه به کارهای Nedir و Malo، فاکتورهای مانند نسبت تاج به امپلنت، برآمدگی ها، طول اهرم، الگوی سطح بسته، نوع سیستم امپلنت، نوع ساختمان دندانی، مستندسازی نشده اند. در ترمیم با استفاده از پروتزها، به استثنای فاکتورهای بیومکانیکی، این مهم است سکه طول بیولوژیکی مناسبی مهیا ود و 1 تا 2 میلی متر برای اتصال بافت در نظر گرفته شود.

نتیجه گیری

آنالیز نتایج بدست آمده در مطالعات مختلف در خصوص استفاده از امپلنت های کوتاه، پیشنهاد می دهد که بهینه سازی سطح و تبدیل سطح از حالت ماشیم کاری به سطح صاف، مقدار ماندگاری بالاتری ایجاد می نماید. اقدامات پروتزی مناسب منجر به بهبود اثرات بالینی استفاده از امپلنت های کوتاه در درمان می شود. اقدامات مناسب و پروتزی، موجب کاهش زمان درمان در زمان استفاده از امپلنت های کوتاه می شود و شاخص های استفاده از رویه های امپلنتی پیچیده تر را کاهش می دهد. این مسئله موجب کاهش مستقیم مقدار پیچیدگی و رنج بیمار می شود و موجب کاهش هزینه های مربوط به درمان می شود. اگر چه هم اکنون، مطالعاتی موجود، نشاندهنده نرخ موفقیت بالا در استفاده از امپلنت های کوتاه می باشد و پیشنهاد می دهد تا از این امپلنت ها به اسم یک روش جایگزین استفاده شود، هنوز هم مطاعاتی وجود ندارد که شواهد مناسبی در زمینه اقدامات پیشگیرانه و تصمیم گیری های بالینی ارائه دهد.

استفاده از مطالب این مقاله، با ذکر منبع راسخون، بلامانع می باشد.

/ج

منبع: راسخون